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门诊统筹结算管理办法

调整城镇职工基本医疗保险

城镇居民大病补充保险

2014年我市启动并实施

呼和浩特市城镇居民大病补充保险工作将于2014年1月1日启动实施，争取到2015年，大病补充保险平均实际报销比例不低于50%。基本建立起筹资机制合理、管理体制健全、运行规范的城镇居民大病补充保险制度。

城镇居民大病补充保险筹资标准按人均35元筹集，其中城镇参保居民原每人每年20元的大额医疗费全部用于大病补充保险，不足部分从居民基本医疗保险基金中按每人15元的标准划入大病补充保险基金。居民本人不再另行缴费。

城镇居民大病补充保险基金实行以收定支、收支平衡、略有节余的原则。城镇居民大病补充保险设立起付标准和最高支付限额。以上年度城镇居民可支配收入标准作为本年度起付标准，最高支付限额设定在10万元。

城镇居民大病补充保险由商业保险机构代理。代理商业保险机构通过政府招标方式确定。规定代理商业保险机构的盈利率控制在5%以内，实际赔付低于95%赔付目标的剩余费用全部返还城镇居民大病补充保险基金。

城镇职工基本医疗保险门诊统筹结算管理办法，重点在四个方面作了调整，从2014年1月1日起实行。调整后提高了门诊统筹报销比例，三级医院由50%提高到60% ，二级以下医院由50%提高到80%。

放宽了慢性病定点医院，由原来只能在二级医院就诊放宽为可到三级医院就诊。

取消乙类慢性病申报办理，提高门诊统筹支付限额，4000元(含4000元)以下的乙类慢性病与普通门诊并轨，统一按4000元标准执行。原高于4000元限额的乙类慢性病调整为甲类慢性病，实行随时申报备案。

门诊统筹起付标准设定为，一个年度内累计支付1000元。

于2013年10月28日发布并实施的《关于城镇职工基本医疗保险市级统筹实施过程中有关问题的通知》中，进一步明确和调整了城镇职工医疗保险市级统筹的相关问题，具体包括六个方面：

(一)按统账结合8%比例缴费的个体参保人员退休后，以本市上年度在岗职工平均工资80%为基数，按6%由本人一次性缴足所余年限的基本医疗保险费，退休后享受统账结合的医疗保险待遇；按住院统筹4.5%比例缴费的个体参保人员，退休后仍按4.5%比例一次性缴费，享受住院统筹医疗保险待遇，不建立个人账户。一次性缴费有困难的，可按在职职工缴费标准逐年缴费，缴足所余年限后，不再缴费。个体参保人员退休前，同时有8%和4.5%两种缴费标准信息的，最后一次缴费时的标准为退休后缴费标准。

(二)已办理退休手续的被征地农民，依据2011年市政府1号令规定，按参保当年缴费基数的6%或4.5%一次性缴足20年基本医疗保险费和大额医疗保险费，退休后享受相应的医疗保险待遇。未达到退休年龄的按照参保当年缴费基数的4.5%分三个年龄段缴纳基本医疗保险费和当年的大额医疗保险费。

(三)统筹区以外(含自治区本级)缴纳基本医疗保险费的年限可累计计算，但在我市实际参保缴费年限不少于20年。市属旗县转入市本级的参保人员，在旗县的缴费年限可连续计算，达到法定退休年龄的，累计缴费年限不少于20年。城镇居民医疗保险转入城镇职工医疗保险的，已缴纳城镇居民医疗保险费的每缴费1年可按城镇职工缴费2个月折算。

(四)2004年12月31日前的连续军龄或工作年限计算为缴费年限，其本人达到法定退休年龄的，在我市参保实际累计缴费年限不少于15年。未缴足15年的可按2011年政府1号令第十八条缴纳医疗保险费，享受退休人员医疗待遇。

(五)调整职工医保住院统筹基金起付标准，参保人员在定点机构一年内首次住院：三甲医院为1000元，三乙医院为800元，二级医院为500元，二级以下医院和社区卫生服务中心为300元。二次及三次以上住院起付标准仍执行2011年政府1号令规定。由门诊治疗转为住院的，按一次起付标准收取。

(六)在《关于城镇职工基本医疗保险市级统筹实施过程中有关问题的通知》下发的同时，废止了《呼和浩特市人民政府关于印发<呼和浩特市被征地农转非人员医疗保险办法>的通知》(呼政发〔2007〕4号)文件。